«Коморбидный пациент – современный взгляд на проблему. Хроническая ишемия мозга как междисциплинарная проблема»

19.02.2024 | просмотров: 773

«Не должно лечить и самой болезни, для которой части и названия не находим,

не должно лечить и причину болезни, которая часто ни нам, ни больному,

ни окружающим его неизвестны,

а должно лечить самого больного, его состав, его орган, его силы»

Проф. М. Я. Мудров (актовая речь «Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных», 1820 г.)

Кафедра нервных болезней КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова, в преддверии своего 90-летнего юбилея, продолжает серию образовательных мероприятий для практического здравоохранения. 16 февраля был проведен телесеминар для врачей общей практики, терапевтов, а также резидентов кафедры на тему «Коморбидный пациент – современный взгляд на проблему. Хроническая ишемия мозга как междисциплинарная проблема». Телесеминар был проведен заведующей кафедрой нервных болезней, главным неврологом МЗ РК Туруспековой С.Т.

На протяжении многих столетий пропагандировались целесообразность комплексного подхода к выявлению болезни и исцелению больного. «Лечить больного, а не болезнь!» -таков был девиз древних врачевателей. Однако, современная медицина, отличающаяся обилием диагностических методик, разнообразием лечебных процедур, потребовала конкретизации. А как полноценно и всесторонне оценить больного, страдающего одновременно несколькими заболеваниями и на какой аспект направить лечение? Многие годы этот вопрос оставался открытым, пока в 1970 г. A. Feinstein, выдающийся американский врач, исследователь и эпидемиолог, не предложил понятие «коморбидность», вложив в него представление о наличии дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него. Явление коморбидности A. Feinstein продемонстрировал на примере соматических больных с острой ревматической лихорадкой, обнаружив худший прогноз у пациентов, страдающих одновременно несколькими заболеваниями. В нынешней демографической ситуации такое видение приобретает особую значимость, так как старение населения закономерно ведет к увеличению сопутствующей патологии. Очевидно, что число хронических заболеваний взаимосвязано с продолжительностью жизни: так, оно колеблется от 2,8 у больных в возрасте 18-44 лет; до 6,4 у пациентов >65 лет, при этом ≥3 хронических заболеваний имеют от 30% до 80% пациентов старшей возрастной группы.

Таким образом, влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз, терапевтические стратегии многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Хроническая ишемия мозга (ХИМ) — наиболее частая форма цереброваскулярной патологии, представляющая собой «зонтичный» диагноз, объединяющий этиологически и патогенетически разнородную группу клинических состояний, развивающихся в результате сосудистого поражения головного мозга, не связанного с перенесенными инсультами. Сегодня уже доказано, что многие сосудистые заболевания, например, длительная некорригированная артериальная гипертензия (АГ) без развития инсульта в анамнезе, может приводить к диффузным изменениям глубинных отделов белого вещества головного мозга, а наличие перивентрикулярного свечения (очагов лейкоареоза) рассматривается как один из нейровизуализационных критериев ХИМ. В последнее время взгляды на патогенез ХИМ существенно пересмотрены. Головной мозг является одним из главных органов-мишеней при многих патологиях. Так, субклинические поражения головного мозга как органа-мишени при АГ отмечены у 44% больных АГ, что примерно в 2 раза превышает распространенность поражения сердца и почек как органов-мишеней АГ.

Результаты современных исследований показывают, что эндотелиальная дисфункция выступает первым этапом развития ХИМ. Эндотелий синтезирует вещества, регулирующие свертывание крови, сосудистый тонус, артериальное давление, сократительную способность сердца, метаболическое обеспечение головного мозга, одним из которых является оксид азота (NO). Отмечено, что при сосудистых заболеваниях способность эндотелиальных клеток синтезировать NO значительно снижена, вследствие дефицита NO активно запускаются процессы атерогенеза с развитием и прогрессированием таких патологий, как ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, ХИМ, хроническая почечная недостаточность и т.д.

Таким образом, очевидно существование у одного пациента двух или более заболеваний или синдромов, связанных между собой патогенетически, или совпадающих по времени, вне зависимости от активности каждого из них. Наличие коморбидных заболеваний у пациентов с ХИМ требует верного выбора алгоритма диагностики и лечения. Обязательным условием является оценка степени функциональных нарушений различных органов и систем.

Несмотря на множество неразгаданных закономерностей коморбидности, можно с определенной долей уверенности утверждать, что коморбидности присущ спектр несомненных свойств, характеризующих ее как неоднородное, часто встречающееся явление, которое увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз больных.

Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, снижает их комплаенс. Более того, полипрагмазия способствует вероятности развития нежелательных явлений и побочных эффектов лекарственных препаратов. Единовременное лечение нескольких болезней требует строгого учета сочетаемости препаратов и досконального соблюдения правил рациональной фармакотерапии.

Проведенный телесеминар вызвал активный и бурный интерес аудитории, много вопросов было задано специалистами первичного звена, на которые были получены исчерпывающие ответы.

Телесеминар был проведен при информационной поддержке компании Векторфарм.