100 Вопросов и ответов по внедрению обязательного социального медицинского страхования в РК

Во-вторых, Вы будете освобождены от всех видов дополнительных платежей за медпомощь, предусмотренных в рамках пакетов ГОБМП и ОСМС;

В-третьих, полный доступ к расширенному и улучшенному по составу перечню лекарственных средств, предоставляемых Вам в любой аптеке страны (который зарегистрирован в Фонде как поставщик фармацевтических услуг);

В-четвертых, возможность получения ежемесячной информации о взносах, перечисленных в Вашу пользу в ФСМС и услугах, полученных Вами в медорганизациях;

В-пятых, защита Фондом прав и интересов застрахованных граждан в случае некачественного обслуживания или нарушения прав, как участника ОСМС.

Где гарантия, что такое не повторится ли и сейчас?

С этой точки зрения нельзя воспринимать наш опыт создания страховой медицины в 1996-1998 годах только критически, он имеет свои безусловные плюсы.

Самым главным результатом этой реформы является сохранение сети объектов системы здравоохранения и доступности медицинской помощи всему населению страны за счет вовлечения дополнительных средств с экономики.

К примеру, отсутствие такой специализированной программы привело к передаче детских дошкольных учреждений в частные руки, последствия  которого ощущается до сих пор.

Кроме того, экономические реалии 90-х годов несравнимы с текущей ситуацией. Как мы все помним, 20 лет назад многие предприятия испытывали серьезные финансовые трудности, большинство из них находились в состоянии банкротства, накопили огромные задолженности по зарплате. Экономический кризис стал основной причиной повсеместных неплатежей, в том числе и в Фонд медстрахования.

Ситуация с Фондом усугубилась еще и тем, что местные исполнительные органы, призванные обеспечивать стабильные отчисления за экономически неактивное население, также оказались в затруднительном положении.

Сегодня мы констатируем значительный рост занятости в экономике. На отечественных предприятиях трудятся более 6,5 млн наемных работников, ежемесячно работодатели отчисляют 53 млрд тенге в Единый накопительный пенсионный фонд и 23 млрд тенге в Фонд социального страхования в пользу своих работников. Стоит отметить, что обязательства по выплате взносов в ФСМС за экономически неактивное население государство берет на себя.

Все это в целом создает предпосылки стабильного функционирования внедряемой системы медстрахования.

Сегодня независимо от квалификации, опыта, навыков и знаний врачи одной специализации  получают одинаковый размер зарплаты.

В условиях обязательного социального медстрахования врач, который получил признание самих пациентов будут иметь заработную плату, соответствующую (или адекватную) объему и качеству оказываемых им услуг.

Во-вторых, граждане, отчисляя взносы уже оплачивают возможную свою госпитализациюили обращение в поликлинику. В этой связи, участники системы не должны осуществлять дополнительные платежи, кроме установленных системой ОСМС взносов.

Таким образом, постепенно  с развитием страховой медицины проблема неформальных платежей за медициснкую помощь будет терять свою актуальность.

Во-вторых, если Вы не работаете и заняты уходом за ребенком до 3-х лет, то за этот период государство будет и за Вас осуществлять взносы в систему обязательного социального медстрахования.

В-третьих, если возраст Ваших детей старше 18-ти лет, то для сохранения возможности получения медицинской помощи Вам необходимо:

а) обратиться в Центр занятости по месту проживания, где Вам предложат предложат варианты трудоустройства в соответствии с Вашей квалификацией и опытом работы. Если предложенные варианты Вам не подходят, то Вы получаете статус безработного, и в этом случае государство берет на себя обязательства по выплате за Вас взносов в ФСМС в течение отведенного времени.

б) зарегистрироваться в налоговых органах, как индивидуальный предприниматель и осуществлять взносы самостоятельно от заявленного Вами дохода или в случае отсутствия доходов – в размере 2% от минимальной заработной платы.

в) если Вас не устраивают два предыдущих варианта, то Вы самостоятельно через банк второго уровня делаете отчисления в Фонд медстрахования в размере 2% от минимальной заработной платы.

В то же время данной категории населения будет предоставлена возможность:

а) обратиться в Центр занятости по месту проживания, где Вам предложат  предложат варианты трудоустройства в соответствии с вашей квалификацией и опытом работы. Если предложенные варианты Вам не подходят, то Вы получаете статус безработного, и в этом случае государство берет на себя обязательства по выплате за Вас взносов в ФСМС в течение отведенного времени.

б) зарегистрироваться в налоговых органах, как индивидуальный предприниматель и осуществлять взносы самостоятельно от заявленного Вами дохода или в случае отсутствия доходов – в размере 2% от минимальной заработной платы.

в) если Вас не устраивают два предыдущих варианта, то Вы самостоятельно через банк второго уровня делаете отчисления в Фонд медстрахования в размере 2% от минимальной заработной платы.

Во-вторых, конкурс могут выиграть только те, которые могут оказать качественную медпомощь.

А что касается сельского здравоохранения, то им как единственному поставщику услуг Фондом медстрахования будут выставлены требования ежегодного повышения качества предоставляемой медпомощи.

В-третьих, с 2018 года у больниц и поликлиник появится возможность технического переоснащения,поскольку с  этого года Фондом будут выделяться средства на амортизационные отчисления.

В-четвертых, существующая информационная  система сегодня  позволяет записаться на прием через E-GOV, через порталы самих медорганизаций.К моменту  внедрения  ОСМС все организации должны иметь доступ к ИТ- системам ОСМС.

Если у вас нет доступа в Интернет, то узнать о своих отчислениях в Фонд медстрахования можно, обратившись в поликлинику, где Вы приклеплены, ГЦВП, ЦОНы, территориальные центры занятости,

·         неработающим оралманам и их членам семей в течение одного года за счет взносов государства (так как статус «оралман» предоставляется на 1 год, если он за этот период не получает гражданство, то он считается как «иностранец»);

·         неработающим иностранцам и членам их семей, постоянно проживающим в РК наравне с гражданами РК;

·         работающим иностранцам и членам их семей на общих основаниях.

При экстренных случаях медпомощь будет оказана без прикрепления и направления.

Медуслуги в рамках пакета ОСМС предоставляются на всей территории Республики Казахстан, независимо от территориальной принадлежности и форм собственности. При этом единственным условием  является  заключенный контракт  медорганизации  с  Фондом медстрахования.

1).  Отсутствие конкуренции среди медицинских организации на привлечение  пациентов.

В действующей системе государство выступает как единственный поставщик услуг, который равномерно распределяет средства между всеми медицинскими организациями для обеспечения доступности медицинской помощи.

При этом, равномерное распределение на практике привело к тому, что медорганизации одного профиля и одинаковой пропускной мощности получают одинаковый объем финансирования независимо от качества оказываемой ими медицинской помощи.

И сегодня цель медорганизацийполучить  побольше денег, нежели конкурировать  за качество для вовлечения большего количества пациентов.

2).  Уравниловка в оплате и рост неформальных платежей

Следующая проблема, являющаяся последствием равномерного распределения средств – это уравниловка в оплате труда медработников, прежде всего врачей.

Независимо от опыта,знаний и навыков врача всем специалистам предлагают одинаковую заработную плату.

В этой связи сейчас большинство врачей, которых выбирают пациенты, переходят в частные структуры или открывают частные кабинеты.

Поиск лучшего врача, обращение к нему привело к росту неформальных платежей.

3). Сохранение социального патернализма.

У нас в обществе сохраняется социальный патернализм, когда  есть убеждение, что медицина может обеспечить и восстановить не менее 80% здоровья граждан. А на практике не более 20% здоровья граждан зависит от медицины, а остальное – от образа жизни и влияния окружающей среды, генетики и т.д.

Именно через систему обязательного социального медицинского страхования, в которой сами граждане несут солидарную ответственность за собственное здоровье наряду с государством и работодателями, можно изменить ментальность общества и повысить эффективность самой системы здравоохранения. Основными принципами обязательного социального медстрахованияявляется:

а) финансирование тех, кто оказывает населению медицинскую помощь, что будет развивать в целом рынок медуслуг,

б) больше платить тем, кто оказывает только качественные медуслуги,

в) распределение ответственности между государством, работодателем и самим гражданином.

—                формирование резервов в размере до 3 % от активов Фонда;

—                инструменты макроэкономического сглаживания через фиксацию обязательств государства от среднемесячной заработной платы за два года предшествующих текущему финансовому году (в периоды кризиса это обеспечит более высокий уровень взносов в бюджет);

—                комплексные мероприятия государства по обеспечению занятости населения, легализации доходов, информирование населения и др.

Кроме того, медпомощь населению требует регулярного финансирования затрат медорганизаций, и поэтому все поступившие средства в том же месяце пойдут на покрытие этих расходов. Возможно, будут небольшие переходящие остатки, которые будут израсходованы в случае увеличения потребления медуслуг.

Ежедневного мониторинга поступлений взносов и средств;

Ежемесячного мониторинга оказанных медицинских услуг;

Предоставления в уполномоченные органы стандартных отчетов об использовании средств (МЗСР, МФ, Правительству, Счетному Комитету);

Публикации ежегодного годового отчета для общественности (короткий в газетах, подробный на вебсайте и в отдельном издании СМИ)

Ведения вебсайта ФСМС, на котором размещаются:

Стратегические документы ФСМС (стратегия развития на 5 лет, план развития на краткосрочный период, годовой план).

В случае, если пациентжелает  получить медпомощь, не входящую в пакеты  ГОБМП и ОСМС, тогда эти услуги или дополнительный сервис он  может заплатить из собственного кармана или через добровольное медстрахование.

Внедряемая система основана на принципах обязательности и солидарности. Отчисления являются обязательными платежами и никто не вправе уклоняться от их уплаты.

Солидарность означает, что риск заболевания может возникнуть  у одного человека среди нескольких лиц. В этом случае, все поступления будут направлены на лечение этого пациента. Такая ситуация неизбежна, сегодня все помогают одному, а завтра – он поможет другим.

Ежегодно более 2,6 млн. работников оформляют больничные листы в связи с временной нетрудоспособностью. Если исходить из того, что ежедневно в среднем каждый работник выпускает продукцию (или оказывает услуги) на 12,6 тыс. тенге, то ежегодные потери работодателей составляют порядка 370 млрд. тенге.

Прохождение своевременных профосмотров, получение качественного лечения и дорогостоящей специализированной помощи в лучших клиниках позволит в совокупности сохранить здоровье занятых граждан, уменьшить количество дней их временной нетрудоспособности и в результате сократить потери работодателей.

К примеру, если Ваши доходы до внедрения ОСМС составляли 100 тыс. тенге, а расходы 80 тыс. тенге (в т.ч. фонд оплаты труда 40 тыс. тенге), то ваши налоговые платежи составили бы 4 тыс. тенге. А в условиях ОСМС налоговые платежи составят 3,8 тыс. тенге, т.к. отчисления будут относится к расходам работодателя.

Выбор работодателем медорганизации осуществляется только при добровольном медстраховании.

— членом Общественной контрольной комиссии – обеспечивать прозрачность деятельности;

-членом профессиональной ассоциации – участвовать в рассмотрении стандартов и утверждении тарифов.

то Вы будете ежемесячно осуществлять страховые отчисления в Фонд, начиная с 2017 г. — 2% от фонда оплаты труда ваших работников, в 2018 – 3%, в 2019 – 4%, в 2020 – 5%. Суммы перечисления подлежат вычетам от корпоративного подоходного налога.

Также необходимо удерживать с фактической заработной платы работника и отчислять в Фонд ежемесячно в 2019 г. 1%, а с 2020 г. – 2%. Суммы перечисления подлежат вычетам от индивидуального подоходного налога.

СТРАХОВЫЕ ОТЧИСЛЕНИЯ И ВЗНОСЫ НЕ УПЛАЧИВАЮТСЯ В ФОНД СО СЛЕДУЮЩИХ ВИДОВ ДОХОДА:

компенсации при служебных командировках и разъездном характере работы;

полевое довольствие работников;

расходы, связанные доставкой работников, на оплату обучения, пособия и компенсации из средств бюджета;

пособие к отпуску на оздоровление, выплаты для оплаты медицинских услуг, при рождении ребенка, на погребение в пределах 8 минимальных заработных плат (МЗП);

стипендии;

страховые премии.

индивидуальными предпринимателями, применяющими общеустановленный режим налогообложения – не позднее 25 числа месяца, следующего за месяцем выплаты доходов;

индивидуальными предпринимателями в свою пользу – не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным;

крестьянскими или фермерскими хозяйствами, применяющими специальный налоговый режим, – в порядке и сроки, которые предусмотрены налоговым законодательством Республики Казахстан (10 апреля и 10 ноября года);

индивидуальными предпринимателями, применяющими специальный налоговый режим на основе патента, – в срок, предусмотренный налоговым законодательством Республики Казахстан для уплаты стоимости патента.

Кроме того, сегодня мы констатируем значительный рост занятости в экономике. На отечественных предприятиях трудятся более 6,5 млн наемных работников, ежемесячно работодатели отчисляют 53 млрд тенге в Единый накопительный пенсионный фонд и 23 млрд тенге в Фонд социального страхования в пользу своих работников. Стоит отметить, что обязательства по выплате взносов  в ФСМС за экономически неактивное население государство берет на себя. Все это в целом создает предпосылки стабильного функционирования внедряемой  системы медстрахования.

Контроль за поступлением в Фонд закрепляется за Комитетом государственных доходов, а персонифицированный учет будет сохраняться за Госкорпорацией «Правительство для граждан».

Фонд будет Единым стратегическим закупщиком медицинских услуг у медицинских организаций. Закуп будет осуществляться на конкурсной основе. Конкурс будет проходить в два этапа.

На первом этапе будет проводиться оценка ресурсного обеспечения (здания, медтехника, кадры) медицинской организации на соответствие установленным государством минимальным стандартам.

В случае положительной оценки медицинская организация допускается ко второму этапу, где будет проходить оценка объема предоставляемых услуг, стоимость и их качество по установленным критериям.

Таким образом, возможность оказывать медицинскую помощь будут иметь самые лучшие государственные и частные клиники, имеющие соответствующее ресурсное обеспечение и опытных специалистов, оказывающих квалифицированную помощь.

При обращении гражданина медицинскому работнику будет достаточно ввести его ИИН и получить подтверждение его статуса застрахованного.

Если отчисления производятся, то обратившийся имеет право воспользоваться всем спектром услуг, предоставляемых страховкой. Если нет, ему будет оказана помощь в рамках гарантированного объема медицинской.

Возможность повышения заработной платы медицинскому персоналу и внедрения системы оплаты труда по результатам работы;

Возможность обновления медицинской техники за счет включения в тариф амортизационных отчислений;

Привлечение частных инвестиций, опытных отечественных и иностранных специалистов.

Конкурс будет проходить в 2 этапа.

На первом этапе каждая мед.организация вносит свои технико-экономические и медицинские данные в Единый реестр поставщиков услуг.

В соответствии с представленными данными Фонд проводит оценку их соответствия установленным минимальным стандартам.

В случае положительного заключения медицинская организация допускается ко второму этапу конкурса.

На втором этапе Фонд проводит оценку объемов предоставляемых услуг, их стоимость и качество оказанных в предыдущие годы услуг (установленные критерии).

Если ресурсное обеспечение медицинской организации соответствует установленным минимальным стандартам, а оказываемые услуги установленным критериям качества, то медицинская организация будет выбрана как потенциальный поставщик услуг.

Первый – государством гарантируемый пакет для всех граждан страны. Он включает:

·     Скорая помощь и санитарная авиация;

·     Медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях;

·     Профилактические прививки;

·     Амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением (до 2020 года).

Второй пакет – пакет мед услуг, предоставляемый в условиях ОСМС, предназначен для застрахованных граждан и включает в себя:

·     Амбулаторно-поликлиническая помощь:

·     лечение в поликлиниках;

·     прием врачей;

·     лабораторные услуги;

·     диагностика и манипуляции;

·     Стационарная помощь — лечение в больницах в плановом порядке;

·     Стационарозамещающая помощь — лечение в дневных стационарах;

·     Высокотехнологичные медицинские услуги — медицинская помощь, выполняемая с применением сложных и уникальных медицинских технологий;

·     Лекарственное обеспечение — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи;

·     Сестринский уход — оказанием помощи лицам, неспособным к самообслуживанию, нуждающимся в постоянном постороннем уходе или присмотре, вследствие перенесенной болезни;

·     Паллиативная помощь — поддержание качества жизни пациентов с неизлечимыми, угрожающими жизни и тяжело протекающими заболеваниями на максимально возможном комфортном для человека уровне.

Экспертиза объема и качества оказанных услуг будет производиться территориальными филиалами Фонда в регионах.

Ежемесячно Фонд получает от территориальных филиалов потребность в оплате и на ее основе осуществляет перечисление средств на счета медицинских организаций.

Регулярно Фондом на основе данных Единой информационной системы определяется рейтинг медицинских организаций, который будет влиять в будущем на реализацию контракта.

Безопасность пациентов;

Клиническая и экономическая эффективность;

Достижение целевых показателей и индикаторов поставщиками медуслуг.

На начальном этапе, наряду со стандартными требованиями по публикации финансовой отчетности, будут разработаны механизмы повышения прозрачности деятельности Фонда.

В уставе ФСМС также будет предусмотрен механизм общественного контроля через создание Общественного совета, который также будет являться диалоговой площадкой с участием представителей НПО.

·         оплату по результатам труда;

·         мотивационный пакет, включая материальное стимулирование, социальный пакет, поощрения, бонусы;

·         возможность повышения квалификации за счет работодателя:

·         обновление медицинской техники;

·         оптимизацию рабочих процессов и улучшение условий труда;

·         обучение на рабочем месте;

·         профессиональную мобильность;

Полис ДМС дает возможность физическим лицам или сотрудникам крупных компаний обследоваться в выбранных ими клиниках и на условиях (сервисные услуги, отсутствие листов ожидания, услуги, не входящие в ОСМС – стоматология и др.) за счет страховой компании. Оформляя ДМС, гражданин сам выбирает объем услуг, включенных в полис добровольного страхования.

—    создана Объединенной комиссии по качеству; перераспределение функций в сфере управления качеством, включая расширение привлечения НПО;

—    усиление функции экспертизы оказанных услуг со стороны Фонда;

—    обеспечение условий для дальнейшего развития конкуренции среди поставщиков медицинских услуг, что естественным образом приведет к повышению качества;

—    включение индикаторов качества в договора между Фондом и поставщиками медицинских услуг и их увязка с уровнем финансирования и т.д.

Министерство и управления здравоохранения регионов будут обеспечивать оказание медицинской помощи, в том числе обеспечение медперсоналом, оснащением мед.оборудованием медицинских организаций, которые будут оказывать квалифицированную медпомощь всему населению.

Медицинские организации, как потенциальный поставщик должны предусмотреть все меры по готовности их организаций для участия в конкурсе по оказанию медуслуг в рамках ОСМС согласно установленным требованиям.

К примеру, в Чехии 80% затрат на здравоохранение покрывается за счет взносов в обязательное медстрахование,  во Франции – 75%, в Эстонии – 72%, Германии — 66% и т.д.

Ставки взносов работодателей в ОСМС в Германии составляют 7,3%, работников – 8,2%, в Словакии 10% и 4% соответственно, в Литве 3% и 6%.

Внедрение ОСМС позволит Казахстану покрывать расходы здравоохранения на 28% в 2017г, 54% -2018г, 58% -2019г.

Перераспределение видов медицинской помощи в рамках ОСМС будет осуществляться из ГОБМП в СМС с учетом поэтапного повышения ставки взносов государства за экономически неактивное население.

Застрахованным он становится с момента отчислений в Фонд и при наличии регулярного поступления взносов вправе получить плановую медпомощь.

А в случае если он не производит отчисления в Фонд медстрахования, то он будет иметь правополучения медпомощи в рамках пакета ГОБМП. До 2020 года  в этот пакет также будет входитьамбулаторно-поликлиническая помощь и амбулаторно-лекарственная помощь  для непродуктивно занятого населения.

На амбулаторном уровне будет развиваться система подушевого финансирования со стимулирующим компонентом, будет изучено формирование комбинированных тарифов услуг для обеспечения комплексности и преемственности медицинских услуг в интересах пациентов;

– На стационарном уровне также будут совершенствоваться тарифы на основе клинико-затратных групп с учетом международных практик их расчета;

– Также, в рамках внедряемой концепции управления болезнями в некоторых случаях будут рассмотрены тарифы с объединением всех уровней оказания медицинской помощи: от ПМСП до стационарного лечения и последующей реабилитации, особенно в случаях применения дорогостоящих технологий диагностики и лечения.

С этой точки зрения нельзя воспринимать наш опыт создания страховой медицины в 1996-1998 годах только критически, он имеет свои безусловные плюсы.

Самым главным результатом этой реформы является сохранение сети объектов системы здравоохранения и доступности медицинской помощи всему населению страны за счет вовлечения дополнительных средств с экономики.

К примеру, отсутствие такой специализированной программы привело к передаче детских дошкольных учреждений в частные руки, последствия  которого ощущается до сих пор.

Кроме того, экономические реалии 90-х годов несравнимы с текущей ситуацией. Как мы все помним, 20 лет назад многие предприятия испытывали серьезные финансовые трудности, большинство из них находились в состоянии банкротства, накопили огромные задолженности по зарплате. Экономический кризис стал основной причиной повсеместных неплатежей, в том числе и в Фонд медстрахования.

Ситуация с Фондом усугубилась еще и тем, что местные исполнительные органы, призванные обеспечивать стабильные отчисления за экономически неактивное население, также оказались в затруднительном положении.

Сегодня мы констатируем значительный рост занятости в экономике. На отечественных предприятиях трудятся более 6,5 млн наемных работников, ежемесячно работодатели отчисляют 53 млрд тенге в Единый накопительный пенсионный фонд и 23 млрд тенге в Фонд социального страхования в пользу своих работников. Стоит отметить, что обязательства по выплате взносов в ФСМС за экономически неактивное население государство берет на себя.

Все это в целом создает предпосылки стабильного функционирования внедряемой системы медстрахования.