«Выход из комы. Хронические нарушения сознания»

16.05.2023 | просмотров: 1 156

15 мая 2023 года на базе 7-й городской клинической больницы г.Алматы состоялся научно-медицинский круглый стол «Выход из комы. Хронические нарушения сознания». Мероприятие было проведено кафедрой нервных болезней при участии кафедры нейрохирургии КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова для врачей реаниматологов, нейрохирургов, неврологов ГКБ №7, резидентов.

Хронические нарушения сознания (ХНС) часто развиваются у пациентов, переживших кому. Данная патология сегодня представляет серьезную проблему как с медицинской точки зрения, так и социально-экономической. Накопление достаточного опыта в диагностике и лечении таких состояний представляется сложной задачей, а отсутствие единого взгляда специалистов на виды и критерии ХНС затрудняет ее решение. В то же время за рубежом существуют принятые медицинским сообществом и широко используемые термины и методы, вошедшие в современные рекомендации США, Канады, Великобритании, Германии и др.

Стремление возвратить жизнь уходящему в «царство мертвых» столь же старо, как мир. Испокон веков человечество пыталось выработать методы сохранения жизни умирающему, начиная от магических действий и кончая современными патофизиологически обоснованными мероприятиями. Истории оживления существуют во многих культурах человеческой цивилизации: в индийском трактате Махабхарата описаны случаи магического воскрешения, применявшиеся верховным жрецом Сукрой; в мифах Древней Греции описаны легенды удачного воскрешения Зевсом своего сына Аркада, а Гермесом — Пелопа, внука Зевса и т.д. и т.п.

Первые способы оживления связаны с замещением функции дыхания. Так, ещё в Ветхом Завете Библии известно как пророк Илья Фесвитянин и его ученик Елисей пользовались методом искусственного дыхания «рот в рот». Там же описан случай успешной реанимации пророком Елисеем умершего юного отрока, когда он помолился Богу и дважды «приложил свои уста к его устам и простерся на нем, и согрелось тело ребенка. И чихнул ребенок раз семь, и открыл ребенок глаза свои». Мальчик ожил. [Ветхий Завет. 4-я Книга Царств:33-34.]

Самые ранние попытки восстановления работы сердца датируются 1628 годом, когда основоположник научной физиологии Вильям Гарвей в своей книге «О движении сердца и крови» описал эксперимент на остановившемся сердце голубя, которое после прикосновения согретым и смоченным слюной пальцем снова стало сокращаться. Первые сообщения врачей об успешной реанимации человека относятся к 1650 году, когда в Оксфорде была реанимирована повешенная женщина 22 лет.

Бурное, граничащее с чувством опьяняющей эйфории, начало эры реаниматологии в 50-60-е гг. ХХ века достаточно быстро сменилось холодным отрезвлением, поскольку восстановление вегетативных функций после выхода из состояния клинической смерти или комы не всегда сопровождалось восстановлением когнитивных функций. Первым, кто обосновал необходимость разработки методов церебральной реанимации, был создатель самого комплекса сердечно-легочной реанимации (СЛР) — Питер Сафар. Он основывался на собственном трагическом опыте: в 1966 г. у его 11-летней дочери Элизабет затянувшийся приступ бронхиальной астмы привел к остановке кровообращения и, несмотря на успешные, как казалось, реанимационные мероприятия, после нескольких дней комы она умерла. Смерть Элизабет сфокусировала внимание П. Сафара на поиске методов спасения мозга — теме, которая стала одним из главных направлений его научных исследований. В последующем, работая над данной проблемой, его коллега и друг В.А. Неговский сформулировал понятие постреанимационной болезни (ПРБ), и именно с его именем связано возникновение новой медицинской науки — реаниматологии, предметом изучения которой являются патология, терапия и профилактика терминальных состояний, озвученное на Международном конгрессе травматологов в Будапеште в 1961 году. Именно академик Неговский В.А. считается основоположником современной реаниматологии, «Padre reanimatione» — отец сердечно-легочной реанимации, предложивший термин «реанимация».

Определяющий критерий успешности сердечно-легочной и церебральной реанимации- оптимизация методов предотвращения постреанимационной энцефалопатии, восстановление полноценной функции мозга. Необходимо отметить, что среди выживших после терминальных состояний только 15–20 % имеют быстрое восстановление адекватного уровня сознания, остальные 80 % пациентов проходят через ПРБ, ХНС. Такая неудовлетворительная ситуация объясняется выраженными неврологическими нарушениями, возникающими у больных в период прекращения кровообращения и в процессе реанимации, т.к. наиболее значимые изменения развиваются в ЦНС. В основе наибольшей чувствительности головного мозга к гипоксии лежит сочетание высокой энергоемкости процессов, происходящих в нервной ткани, и особенностей течения физиологических и биохимических реакций. Поражение нейронов и клеток глии возникает в результате активизации механизмов, суть которых заключается в реализации каскада клеточных, биохимических, иммунологических, метаболических реакций, приводящих к мгновенной и отсроченной гибели цитологического пула ЦНС. В основе формирования некроза лежат быстрые реакции глутамат-кальциевого звена.

ХНС характеризуются восстановлением бодрствования при полном или практически полном отсутствии признаков осознанного поведения. Диагностические критерии вегетативного состояния (ВС), состояния минимального сознания (СМС) и состояния выхода из СМС – это клинические признаки осознанных реакций на внешние стимулы и возможность целенаправленной коммуникации. Существует множество теорий, объясняющих формирование и поддержание посткоматозных бессознательных состояний, но большинство из них сходятся на дисбалансе различных нейромедиаторных систем (дофаминергической, холинергической, ГАМКерической, глутаматергической).

Круглый стол был проведен заведующей кафедрой нервных болезней Туруспековой С.Т. и профессором кафедры нейрохирургии Мирзабаевым М.Ж., которые ознакомили слушателей с понятиями Вигильности, степенями нарушения вигильности, с диагностическими критериями для оценки выраженности нарушений сознания, при ХНС — точнее детализировать неврологический статус; распознать синдром запертого человека; оценить рефлексы ствола мозга и дыхательный паттерн; выявить различные стадии дислокации мозга позволяет Шкала FOUR, которую рекомендуется использовать как дополнение к шкале комы Глазго, чувствительной шкалой для оценки динамики восстановления сознания является Шкала восстановления после комы CRS—R. Также были озвучены рекомендации Руководства по реабилитации взрослых с умеренным и тяжелым травматическим повреждением головного мозга (Канада, 2020), Национальные клинические рекомендации (Великобритания, 2020), Практические рекомендации: Расстройство сознания (США, 2018) по медикаментозной терапии с целью улучшения статуса пациентов, находящихся в длительном коматозном состоянии.

Все участники круглого стола отметили большое информационное и образовательное значение. Мероприятие было проведено при информационной поддержке компании Acino.